●どちらかと言えば草食系？肉食系？
草食系
肉食系

●あなたはｱｳﾄﾄﾞｱ派？ｲﾝﾄﾞｱ派？
ｱｳﾄﾄﾞｱ派
ｲﾝﾄﾞｱ派

●あなたは話をするのが好きですか？
話をする方が好き
話を聞く方が好き
どちらとも言えない

●あなたの趣味は？
旅行
ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞ
車・ﾊﾞｲｸ
ｽﾎﾟｰﾂ観戦
ｷｬﾝﾌﾟ・登山・釣り
読書
ｶﾞｰﾃﾞﾆﾝｸﾞ
料理・お菓子作り
ゲーム
特になし

●上記以外の趣味はございますか？

●年上の方はOKですか？
はい
いいえ

●年下の方はOKですか？
はい
いいえ

●相手を選ぶときは？
見た目重視
性格重視
どちらでもない
人物本位

●結婚を真剣に考えていますか？
真剣に考えている
それなりに考えている
今はまだ考えていない

●結婚の経験はありますか？
ある
ない

●恋愛の経験はありますか？
ある
ない

●お名前（ニックネームOK）

●お住まい
水戸市
ひたちなか市
笠間市
東海村
那珂市
その他 

●年齢

●性別
女性
男性

●ご職業

●メールアドレス

●お電話番号

※メールでご連絡ができないときにお電話いたします。

●最終学歴は？
中卒
高卒
専門学校卒
短大卒
大学卒以上
その他

●年収は？
300万円以下
300〜400万円
400〜500万円
500万円以上

●休日は？
土日祝日
平日
不規則

●平日・不規則の方は詳細をご記入ください。
例）毎週火・水曜日休み

●最後に自己PRを一言！
例）ｱﾊﾟﾚﾙ関係の仕事をしています。お客様に喜んでいただけるのがうれしいです。休みの日に一緒に楽しく過ごせる方見つかるといいなぁ。